当サイトでは、交通事故で整骨院を利用する際の注意点とポイントを全5回にわたって解説しています。

第3回目は不正請求についてです。

整骨院による不正請求とは一体どういうものなのでしょうか？

整骨院の不正請求と聞くと、患者に高額な治療費を請求するということ？と思われるかもしれませんが、実はそうではありません。

 

整骨院による不正請求とは保険会社に対して行われる行為です。

 

某整骨院の話です。

 

そこの整骨院では施術するスタッフが少なく非常に込み合っていたそうです。

 

そのため、整骨院のスタッフが今日は施術を受けたことにしておきますので、後日また来てくださいと告げたというのです。

 

本日は込み合っておりますので、後日また来てくださいであれば何も問題はないのですが、問題なのは、「今日は施術を受けたことにしておきます」という言葉です。

つまり、施術をしていないのに施術をしたことにして、保険会社から費用を請求するということなのです。

 

また、通院日数が増えることで慰謝料が増えるので、あなたにとってもメリットがありますよというていで提案してくるため、それならばと安易に納得してしまう方もいらっしゃいます。

 

たしかに、入通院慰謝料というのは通院回数によって慰謝料額が異なります。

 

例えば3か月の通院期間（90日間）に、3日に1回程度（30回）の頻度で通院した人と、たった3回しか行かなかった人とでは慰謝料の額は当然変わってきます。

 

自賠責保険基準の場合、初診から治療終了までの期間と実際に通院した日数×2を比較し、どちらか少ない方に日額4,300円が支払われます。

 

そのため、上記の例ですと、30回通院した人は258,000円、3回しか通院しなかった人は25,800円という計算になりますので、支払われる慰謝料の差はおよそ10倍ということになります。

 

しかし、治療していないのに治療したと申告するのは、立派な保険金詐欺になりますので、加担してしまった場合詐欺の共犯ということになってしまいます。

 

そのため、整骨院から通院日数の水増しを提案された場合は毅然とした態度で断り、金輪際関わらないようにするのが最善です。

 

不正請求の調査の流れ

①   損害保険会社が、整骨院・接骨院の交通事故の施術費用の請求について不正請求を疑った場合弁護士を通じて調査を開始します。

②   架空請求や水増し請求などの不正請求調査の結果、事実と異なる施術費用の請求がされていたという疑義が深まれば、整骨院・接骨院の開設者、管理者などに対し、事実関係の照会が行われ、状況によっては施術費用を請求した交通事故の被害者である患者さんにも照会が求められます。

③   不正請求の調査の結果、整骨院・接骨院が悪質であると判断された場合は、損害保険会社より、警察への被害届が提出されたり告訴される場合もあり、刑事事件として立件された場合は逮捕される恐れもあります。

※逮捕された事例

2015年鹿児島県にあった接骨院にて柔道整復師が、少なくとも20年間にわたり療養費詐欺を行っていたとして逮捕されました。

 

柔道整復師は前町議という立場にあった人物で、町が独自事業として発行していた補助券等についても不正な請求を繰り返していたとして、町では4,250万円あまりの損害賠償を求め、鹿児島地方裁判所に提訴しています。

 

2016年静岡県にあった整骨院では10年間にわたって1億1,500万円もの療養費を騙し取る不正請求が行われ、整骨院の元経営者と柔道整復師が逮捕されました。

 

なおこの事件では、実際に施術を行っていたのは柔道整復師の資格を持たない人物で、逮捕された柔道整復師は名義貸しという不正も行っていました。

 

2018年埼玉県にあった接骨院では交通事故の怪我による通院で水増しし接骨院院長と患者であった市の職員と母親が逮捕されました。

 

実際には4日ほどしか通院していなかったのにも関わらず、80日近く水増しした嘘の書類を保険会社に提出し、約220万円を騙し取った容疑です。

 

柔道整復師による治療費の不正請求が後を絶たず、2008年からの10年間で171人が不正請求などによる免許取り消しや業務停止処分となっています。

一般の患者さんは何も知らず不正請求に巻き込まれていることが大半です。

 

現に、整骨院のスタッフに今日は施術を受けたことにしておきますので、後日また来てくださいと言われたとしても、指摘されるまでおかしいことに気が付かなかったという人もいらっしゃるのではないでしょうか。

 

ある弁護士さん曰く、健康保険を適応させると診療報酬が安くなることから健康保険の使用を極端に嫌がる整骨院は避けたほうがいいかもしれないということを仰っていましたので、選定基準の一つとして捉えておくといいかもしれません。

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